淮安日報訊：“現在醫(yī)保結算清算全部線上進行，每個環(huán)節(jié)都能在平臺實時溝通反饋，有爭議的也可在平臺上提交證據進行交流，真是太方便了�！比涨埃�我市某醫(yī)療機構工作人員對“特例單議”數智平臺贊不絕口，她表示，只需線上提交病例資料，月度結算就可看到這部分病例的加分，并及時落實在月結算和年終清算中。臨床專家也無需集中起來現場評審，只要在開放時間段登錄系統線上評審就可以，不僅提高了結算清算效率，也提升了工作的幸福感。

以往，涉及特例單議時，醫(yī)療機構需要從海量單據中人工遴選病例進行申報，通過初審后，醫(yī)保中心再組織專家集中現場復審評審，環(huán)節(jié)多、周期長，不管對于醫(yī)療機構、醫(yī)保中心還是專家來說工作量都很大。尤其是新冠疫情期間，特例單議現場評審工作無法開展，嚴重影響了醫(yī)保結算清算進度。

近年來，淮安市精準把脈醫(yī)保結算清算的堵點、難點、痛點，創(chuàng)新搭建醫(yī)保中心、醫(yī)療機構便捷高效的溝通反饋平臺，變“事后現場評議協商”為“實時網上信息交互”，實現醫(yī)保中心與醫(yī)療機構結算全流程“線上直通”，促進醫(yī)保結算清算的協同高效。特別是特例單議全流程線上評審模式，不需要實地抽調病案、邀請專家線下評審，免去路途、場地成本；不需要在規(guī)定的時間集中評審，解決了專家現場評審集中時間難以統一的問題，節(jié)約了時間成本；不需要醫(yī)療機構攜帶病歷至現場，免除了病歷出院的麻煩和風險，也節(jié)約了跑腿成本。線上評審全程無紙質材料、無費用開支、不耽擱時間，大大提升了辦事效率，還規(guī)避了主觀影響，全程系統留痕、可追溯，方便調閱和使用。

記者了解到，該數智平臺主要分四步完成特例單議，每個環(huán)節(jié)都與醫(yī)療機構實時溝通互動：一是推送病例。平臺對可進入“特例單議”的病例進行篩查，將符合“特例單議”的病例由平臺推送至合適的評審醫(yī)療機構。二是上傳材料。醫(yī)療機構通過平臺上傳對應的病歷材料。三是專家評審。組建評審專家?guī)�，打造信息系統。從專家?guī)熘谐槿∨c當期診斷分類相同或相近專業(yè)的專家，對病例診斷與治療的正確性和合理性、個體差異和疾病嚴重程度等偏差原因進行分析，對病例的診斷、檢查、用藥、治療、收費是否合理進行評審。四是平臺反饋。平臺將評審結果反饋給相關醫(yī)療機構，根據評審結果折算成分值，再代入月結算和年終清算模塊。

“實踐證明，‘特例單議’數智平臺的創(chuàng)建，有效利用了本地專家資源，構建醫(yī)保、醫(yī)院、專家三方高效協同的商議機制，有力支持了疑難重癥的收治工作，讓醫(yī)療機構收治疑難重癥無后顧之憂，激發(fā)支付方式改革發(fā)展新動能。”市醫(yī)保局工作人員說。

■融媒體記者 吳海濤，通 訊 員 劉遠泉